Università di Tor Vergata

Il sottoscritto Qualifica 
Livello classe stipendio In servizio c/o DIPARTIMENTO DI BIOLOGIA
Data inizio missione  / /  Data termine missione  / /
Località della missione Mezzo di trasporto 
Finalità della missione 

DICHIARAZIONE ESONERO RESPONSABILITA' PER L'USO DEL MEZZO PROPRIO
Il sottoscritto dichiara di sollevare l'Amministrazione da qualsiasi responsabilità derivante del mezzo proprio
DICHIARAZIONI AI FINI ASSICURATIVI
Il sottoscritto è a conoscenza che la mancata o ritardata comunicazione alla Segreteria del Dipartimento di eventuale rinuncia o di qualsiasi variazione relativa alla durata, decorrenza o modalità della missione prima della suddetta data, comunque prima dell'inizio della missione nonché il mancato invio, al termine di essa della domanda di liquidazione anche in caso non di richiesta di rimborso spese, costituirà debito verso l'Amministrazione Universitaria per la quota assicurativa da essa pagata a mio conto. 

Firma del responsabile U.O.___________________________________

Firma di chi effettua la missione____________________________________

AUTORIZZAZIONE DELLA MISSIONE
Visti i dati sopraindicati, si autorizza la missione con l'uso del:

  mezzo proprio      mezzo proprio ambito provincia
  mezzo gratuito      mezzo aereo
  mezzo marittimo   mezzo dell'amministrazione
  mezzo noleggiato  mezzo proprio fuori provincia